백내장수술 실손보험 제대로 받으려면 고려해야 하는 것

백내장수술,증상,예방법 정리, 백내장수술비지원 지자체 비교

 

 

목차

1. 백내장 수술 보상문제 발생

2. 백내장 수술 보상 관련 정부 지급기준 

3. 백내장 수술 입원 치료 서류 관련

 

 

 

 

건강할 때는 몰라도 갑작스러운 질병으로 수술이나 치료비가 나오면, 많은 비용에 당황스럽게 됩니다. 카드 할부로 우선은 큰 불을 끈다 해도 돌아오는 카드 청구일에 부담스러울 수밖에 없죠. 그럴 때 꼭 필요한 게 실손보험입니다. 2000년대 초반에는 100% 실손보험도 있었지만, 최근에는 90, 80% 점점 보험 비중이 줄어들고 있죠. 실손이 있다 해서 진료비, 치료비를 무조건 다 받는 것은 아닙니다. 보험회사에서는 까다로운 조건과 심사를 내세워 보상 금액을 줄이거나, 보상 지연하는 일이 빈번하기 때문입니다. 대표적인 것이 도수치료 등 척추관절 치료 부분과 백내장 등 안과 쪽으로 볼 수 있습니다. 얼마나 문제가 많이 되면, 정부에서는 백내장 수술 실손보험 문제에 대한 정부정책을 마련하기도 했습니다. 백내장 수술 실손보험, 제대로 받으려면 어떻게 해야하는지 정부정책을 살펴봤습니다.  

 

 

 

백내장 수술 실손보험 문제가 계속 해서 발생.

 

눈이 불편해 병의원을 방문해 백내장 수술 받았는데, 보험회사에서 지급 거절사유가 된다면 기분이 어떨까요? 백내장 진단받아했는데, 이런저런 이유로 예상보다 금액이 적거나 거절된다면, 보험료 착실히 냈는데 정말 당황스럽고 화가 나기도 합니다.

 

뉴스에서는 일부 병의원 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 많아져 백내장 수술 실비보험, 실손보험금이 크게 증가하였다고 연일 떠들어도 나와 상관없는 일이라 생각했건만 당하면 정말 어이없죠. 물론 재정적인 이유로 정부와 보험회사 입장에서는 의심의 눈초리 보는 건 이해가 되어도 평균수명은 늘어났고, 병의원에 대한 접근성이 높아져 이런 치료가 많아졌다고 볼 수도 있는데 과잉진료, 과잉수술로 먼저 보니 소비자 입장에선 답답한 노릇입니다. 그 덕에 백내장 수술 실손보험 청구에 대한 보험심사는 매우 까다로워졌고, 앞으로도 강화될 예정이라고 하니 점점 더 보상받기 어려워질까 걱정되기도 합니다. 

 

 

지금도 백내장 수술이 적정했는지, 백내장 진단 적정성 판단 위한 서류 요구로, 소비자들의 불편이 계속해서 증가하고 있는 추세이죠. 그나마 올 10월부터는 보험회사 - 환자 - 병원의 서류 제출에서 보험회사 - 병원으로 다이렉트 서류 제출이 진행되면서 소비자 부담은 한결 줄어들어겠지만, 지금도 백내장 수술 실손보험 보상 위해 진단서 외 세극등현미경 검사결과  많은 서류로 고생하고 있습니다.

 

백내장 수술 검사결과지를 제출해도 과잉심사 및 보험금 지급을 지연시키는 일이 빈번합니다. 특히 가장 많이 발생하는 게 통원보험금 한도이죠. 우리가 들고 있는 실손보험금은 외래는 한도액이 있습니다. 따라서 외래에서 당일  수술을 받게 되면, 전체적인 수술비가 아닌 외래 한도액, 즉 통원 보험금 한도로 보상금액을 정하게 됩니다. 통상 통원보험금은 25만 원 내외인데, 백내장 수술에 이 통원보험금이 적용되기도 합니다. 백내장 수술은 합병증과 부작용 발생확률이 낮아 일반적으로 입원이 불필요하다는 입장으로 적용하는 거죠. 그 결과 병의원에서는 입원 6시간 이상 조치해서 지급 대상이 되도록 하지만, 보험사에서는 불필요하다고 맞서기 때문에 환자만 난감해지는 거죠.  

 

백내장 수술 실손보험금 지급규모(억원, 추정)

2020년 7,598억 → 2021년 11,210억  → 2022년 8505억

 

 

백내장 수술 실손보험금 증가에 따른 지급기준 정비방안

 

백내장 수술 실손보험 보상으로 소비자와 보험사의 마찰이 커짐에 따라 금융감독원에서는 백내장 실손보험금 지급기준 정비를 추진 중에 있습니다. 그 내용이 현실적이지 않고, 소비자보다는 보험회사 입장에서 작성된 것으로 보이기도 하는데 현재 정부에서 얘기하는 지급기준 정비방안은 아래와 같습니다. 물론 정부방안이 백내장 수술을 많이 하는 병의원은 제외한 종합병원과 상급종합병원을 명시한 부분은 아쉬운 부분입니다. 어떻게 보면 종합병원과 상급종합병원이 아닌 병의원에서는 과잉진료를 한다는 선입견이 있다고 볼 수도 있기 때문이죠. 금융감동원에서 제시한 백내장 수술실손보험금 지급 기준을 충족하면 세극등현미경 검사결과 등 세부기록 제출 없이도 보험금 지급이 가능하다고 기준을 마련했습니다. 

 

• 고령자(수술일 기준 만 65세 이상)
• 단초점렌즈(건강보험 급여항목)
• 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술

종합병원과 상급종합병원에서의 백내장 진단을 신뢰할 수 있다는 점, 65세 이상에서는 과잉진료가 없다는 점, 그리고 건강보험급여항목인 단초점 렌즈를 사용해야한다는 점에서 정부에서는 소비자 불편이 줄어들 것으로 본다고 하지만, 우리 환자는 오히려 더 나은 진료를 받는 혜택, 또는 진료 접근성에서 용이한 병의원이 아니라는 점은 여전히 한계로 보입니다. 즉, 위와 해당되는 조건이 아니라면 백내장 수술 실손보험금 지급 지연 및 지급 불가 등 소송 같은 일이 발생할 수 있기 때문이죠. 

 

금감원 보도자료 -백내장 실손보험금 지급기준 정비 추진.hwpx

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백내장수술,증상,예방법 정리, 백내장수술비지원 지자체 비교

 

백내장 수술 입원치료는 객관적인 증빙서류 제출해야

 

백내장 수술이 입원없이 외래에서 진행해야 한다는 입장 가진 보험사에서 백내장 수술 입원은 당연히 서류를 많이 요구하게 됩니다.  따라서 백내장 수술 입원을 한 환자는 백내장 수술 시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 他수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려하여 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하면 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준을 명확화 할 예정입니다.

 

• 기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서
• 합병증 및 사후조치내역 확인 위한 의무기록지
• 타수술병행여부 확인 위하 수술확인서 (단, 경미한 합병증, 부작용 등 입원 필요성이 입증되지 않으면 보험금 미지급)

 

평균수명은 늘지만, 그렇다고 건강하게 노년을 보내는 것은 아닙니다. 노화에 따른 여기저기 문제가 발생하죠. 여유가 있다면야 몸이 아플 때 병의원을 찾아 진료받으면 좋겠지만, 의료비 부담도 만만치 않습니다. 그때 필요한 게 보험이죠. 그런데 이런저런 이유로 믿었던 보상거절이나 보상금액이 적을 때 너무 답답합니다. 분명 불편하거나 아팠고, 그래서 병의원 진단을 믿고 치료받았는데 말이지요. 물론 병의원에서는 분명 걱정하지 말라고 하지만, 보상은 병원의 문제가 아닌 보험회사와 환자와의 관계이기 결국엔 환자, 소비자의 문제가 됩니다. 선량한 소비자 피해자가 없도록 정부의 강력한 감독이 필요해 보입니다.